新英格兰杂志评说中国医疗60年带给世界的教训

对许多国家来说，中国的医疗体系给人的第一印象是缺乏参考价值。中国所处的地缘政治背景太特殊了：超过13亿人口，幅员辽阔，地域差距大，处于权威政治体系治理下，这个国家还正在从“第三世界”向“第一世界”快速的进展当中。

但是，上述第一印象可能是错的。从1949年成立以来，中华人民共和国进行了一系列大规模医疗体系改革实验，这些实验在许多方面都有指导意义。从中国的经验中我们获得的最有趣的教训之一就是：它提醒我们“医学专业主义精神”(medical professionalism)有多么重要；在别的国家这种精神已经牢牢建立并被视为理所当然。

因为中国的医疗体系的变化迅速且复杂，在这里简单回顾一下其历史是有必要的。自1949年以来中国医疗体系可被划分为四个阶段。第一阶段是1949~1984，政府模仿其他共产主义国家(如苏联、东欧)建立了全国性的医疗体系。政府拥有并运营所有医疗机构，所有从业人员都是政府雇员。这个阶段根本不需要医疗保险，因为所有的医疗服务都几乎免费。这一阶段中国的医疗体系取得了一项令人瞩目的成就：“社区卫生工作者”制度成功的在乡村一级社会提供了基本的医疗卫生服务，(中国称之为“赤脚医生”制度)。1952~1982年，中国的婴儿死亡率从200‰下降至34‰，一些古老的传染病(如血吸虫病)被大规模消灭。

从1984年开始进入第二阶段，紧跟着中国在经济领域激烈的自由市场化转向，中国的医疗体系也开始全面转向。在邓小平领导下，中国由计划经济体制向市场经济体制过渡。改革削减了政府在经济和社会领域的控制，包括对医疗体系的控制。政府向医院提供的资金支持锐减，许多卫生从业人员(包括赤脚医生)丧失了财政补贴。政府仍然拥有医院的产权，但是对医疗机构的行为则干预甚少。在一个缺乏规则的市场体系下，这些名义上的公立医院开始像逐利企业般行事。许多卫生从业人员变成了“私营企业主”。受雇于公立医院的医生如果为医院实现盈利，就可获得可观的奖金回馈。

当医疗行业内施行这种新经济规则时，医生该如何应对？中国的医生们没有“专业主义精神”的历史和传统作为内心的支撑，也没有独立的行业协会可以去作为外部依靠。1949年以后，中国由一个儒家文化背景的乡土社会，变成一个共产主义价值观指导的社会，然后再变成一个“类市场化”的社会。有上千年历史的儒家文化预测不到一个现代的、独立的医学专业的出现；共产主义价值观则认为：医生是整个国家机器上的一颗螺丝钉，忠诚于党是第一要务；而在“类市场化”的社会中，则各类思潮混杂。无论是想建立“医学专业主义精神”的规范和标准，还是想组织独立的民间行业协会，这三个阶段的主流价值观都没法给中国医生提供机会，更不用说任何外部支持了。(独立的民间行业协会组织存在，可以促进“专业主义精神”的建立、传播、和执行)。实际上，在汉语里，就找不到一个可以与西方语义中“professionalism”相对应的汉语词汇。

在这一阶段中，政府只给一部分人提供医疗保险，私营的保险公司又根本不存在；致使大部分中国人没有医疗保险覆盖，这使得这次市场化医疗改革的实验造成的动荡更加剧烈。在1999年，城市人口中49%有医保(主要是政府公务员、国企员工)，9亿农村人口中仅7%有医保。如此，医患矛盾的对立双方就很清晰了：一方是严重缺乏医疗保险覆盖的病人，另一方是全神贯注于“创收入、图生存”的医院，(医院这方还要加上并无“专业主义精神”的医疗从业人员)。实际上，普遍流行的新经济规则和激励机制，强烈鼓励医生像资本主义经济中的企业主那般行事。

政府对医疗系统完全放开不插手了吗？不！它还牢牢控制着一个要素：定价权。我们推测政府这么做最初的目的，是想通过压低价格，确保民众在缺乏医疗保险的条件下也能获得最基本的医疗保障。但在实际操作中，政府控制的定价权真正能压低的，只剩下医生和护士的劳动力价格了。与此对应的是，政府却给药品和技术设备相当“慷慨”的定价，例如高级影像学技术(与药品公司和设备供应商的公关能力和议价能力相比，医生和护士的议价能力实在是太低了)。政府这么做的直接结果是：医院和医疗从业者大量增加药物和顶级医疗设备的使用，推高了医疗服务的费用，却降低了医疗服务的质量，使没有医保的人看不起病。

到90年代晚期，这种市场化改革实验导致了公众的愤怒，和对医院及医疗从业者的不信任，甚至还发展成广泛的、针对医生的暴力袭击。在一些不发达的农村地区，看不起病导致的不满，引发了公开的抗议，这威胁到了社会的稳定。

但是，这种强调“住院”的思维也反映了政策制定者的局限性，他们并不理解：为了达到管理健康、治疗疾病且控制费用的目的，加强基层医疗才是关键环节。政策制定者的心思全被如何减轻昂贵的住院医疗费用所占据，没意识到真正重要的问题。最终，2003版医改也没能改善中国医疗体系困局，这个结果并不意外。

中国医改第四个阶段从2008年开始。政策制定者已经认识到：医疗保险体系和医院还要进行重大改革，否则会危及社会稳定。这一次，他们在官方口径上宣布放弃主要基于市场原则的医疗改革实验，并承诺到2020年时，可向全体民众提供能负担得起的基本医疗服务保障。截止2012年，政府补贴的医疗保险体系已经覆盖了95%的人口，尽管每次看病报销的比例仍然不高。政府还着手建立一套基层医疗系统，其中包括一个覆盖全国的社区诊所网络。

2008年开始的这次医改还在进行当中，但许多问题已经开始涌现并持续挑战医改领导层，“三级医院”(译注：一种中国医院特有的等级标志，代表较大的规模和较高的水准)是其中主要问题。

虽然中国的医疗体系仍处于迅速演变之中，它短短的历史已经可以为我们提供一些经验教训。

最后，中国的医改经验显示，改革医疗保险体系，可能比改革医疗供应体系更容易；要创造一个有效的医疗体系，基本医疗的作用不容忽视。

对中国医疗体系变革的历史回顾显示，其领导层曾犯下了一些错误，但他们也展现了灵活性和纠正错误时的果断。中国希望进行大规模医疗体系改革实验的意愿，使它成为值得持续观察的好样本。

【作者简介】

(华西张恒医生翻译，2015/4/6)

美国英联邦基金会主席、卫生保健政策专家大卫·布鲁曼瑟尔（David Blumenthal）；

美国科学院院士、哈佛大学公共卫生学院教授萧庆伦（William Hsiao）

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