>>导读

在近期一次康复医院国际交流活动中，在听到美国各医院介绍到各自收治的病种比例时，大家不约而同地困惑于“为什么美国康复医院收治的神经康复病人中，总是TBI数量排在第一位”？这一问随即激起美方专家的兴趣，问到TBI在中国神经康复病区的患者比例。得到的答案是：“不超过10%！”

一、ABI与TBI

日常生活中我们听到关于大脑受伤的类型有很多，如中风、脑外伤、脑震荡、脑出血、脑梗等等，他们到底是如何分类的呢？

ABI：英文全称为 Acquired Brain Injury（获得性脑损伤），又称后天性脑损伤，包括从出生后对大脑造成伤害的所有疾病，影响患者认知、身体、情绪或行为方面，常见的疾病有脑卒中（中风，包括脑出血和脑梗）、脑膜炎、脑肿瘤，以及窒息或溺水引起的大脑缺氧导致的伤害。

TBI：英文全称为Traumatic Brain Injury（创伤性脑损伤），通俗常见的中文翻译有脑外伤、颅脑损伤，是指外力直接作用对大脑造成的伤害，常见症状有功能丧失、意识丧失、脑震荡、痉挛等，容易引发昏迷、植物状态以及脑死亡。

二、在中国有多少名ABI患者和TBI患者？

【ABI】获得性脑损伤疾病类型广泛，最常见的代表性疾病就是脑卒中。脑卒中已经成为现代医学界最难攻克的疾病之一，被世界卫生组织（WHO）定义为全球十大死亡原因的第二位[1]。2013年，中国有新发脑卒中病例240万，生活着1100万卒中患者，有110万人死于与卒中有关的原因，平均每10万中国人就有1115人患有脑卒中[2]。

中国拥有世界上最庞大的卒中人群，呈现出农村高于城市、东北地区多于南方的流行病学形势，是世界上脑卒中负担最重的国家[2]。

【TBI】从20世纪80年代开始中国没有很好地收集全国范围内TBI的发病率，但有论文资料表示[3]，在中国每年约有300万患者因TBI入院，约20万人直接死于TBI原因。从06年全国残疾人抽样调查中得出55.02%的伤害致残人群在19至59岁间，78.44%的伤害致残人群为未婚或初婚有配偶，65.24%为男性[4]。

根据《柳叶刀神经病学》发布的最新研究表明[5]，全球范围内TBI的发病率实际数量要高于原先估计数量的6倍，相等于全世界每年有5400-6000万人患有TBI。“这意味着每一秒钟，世界上就有2个人新发TBI”，该研究负责人新西兰奥克兰理工大学首席研究员Valery Feigin教授说到。世界卫生组织曾指出,TBI就是21世纪的类似于疟疾和艾滋病的流行病。

三、TBI患者的康复需要及康复价值

美国医疗政策与研究机构 (the Agency for Health CarePolicy and Research)支持的文章指出[6]，“重症TBI患者（GCS评分为3-8分）早期转往多学科TBI康复项目，能够降低急性期与康复期住院时长、提升短期非认知障碍的功能结局、提高患者回归家庭的比例。除此之外，急性期住院时长和（患者）出院FIM得分与康复住院时间和长期结局存在着明显的关系。”

有丰富的证据表明，TBI康复服务项目的强度越高，患者的FIM和FAM得分增长速度会越快，从而缩短康复的住院时间[7]。

四、为什么TBI康复患者数量那么少？

既然TBI存在巨大的康复价值、患者人数庞大且超过半数患者属于工薪年龄，是家庭的主要经济来源，为什么国内康复医院内极少见到TBI康复患者？国内常见的神经康复病区患者群体主要由脑卒中康复患者组成？ 

造成TBI的原因：从2001年到2016年，中国的18项回顾性临床研究，报告了125474例急性TBI病例。通过统计，中国TBI的最常见原因是道路交通安全事故（66465[53%]），其次是跌倒（35911[28.6%]），暴力伤害（8532[6.8%]），其他原因（14566[11.6%])，如运动受伤[8]。

一项基于2012年上海市2671例新发TBI的流行病学调查发现[9]，有54.77%的TBI伤害原因是交通事故，83%受伤患者的年龄集中在20-59岁之间，63.9%的患者职业为农民或工人，其次是学生。

交通安全事故属于造成TBI的最大因素，国家统计局数据显示2017年全国交通事故发生数总计共203049起，造成直接死亡人数63772人。交通安全事故不可避免会牵涉人员伤亡，不仅对受害者造成难以弥补的生理、心理以及经济上的负担，同时占据医疗资源，对社会、经济、医疗资源造成巨大的损失。

五、现实的车辆保险政策能否满足理赔需求？

道路事故往往涉及理赔问题，一般金额不小，这笔金额在很大程度上决定受害者恢复和回归社会的程度。那么交通事故中，现实的车辆保险政策又是如何？

在中国，所有道路上的机动车必须购买一项保险——交强险，机动车交通事故责任强制保险。而交强险规定的赔付金额上限仅为12万人民币：

机动车在道路交通事故中有责任的赔偿限额

      ◆死亡伤残赔偿限额：110,000元人民币

      ◆医疗费用赔偿限额：10,000元人民币

      ◆财产损失赔偿限额：2,000元人民币

其中，死亡伤残费用包括丧葬费、死亡补偿费、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费等等。

常见商业车辆保险中有一项保险用于补充交通事故责任的赔付额度，称为“第三者责任险，三者险“，但属于非强制保险，车主自愿选择购买，一般最低档保额上限为50万人民币。

六、有关TBI经济负担的研究  

TBI的经济负担分为两类，直接经济负担与间接经济负担。TBI直接经济负担是指社会、家庭、个人用于TBI诊断、急诊及住院治疗、康复过程中直接消耗的各种费用。TBI间接经济负担是指因TBI所导致的伤残、死亡而损失的劳动时间或降低劳动能力所引起社会和家庭的经济损失[10]。

我国有关TBI直接经济负担的研究甚少[10]，有美国研究统计，TBI患者终生（医疗）费用平均相当于2017年的55.5万美元[11]。美国国立卫生研究院的调查报告显示[12]，一名严重的颅脑损伤幸存者，如果在伤后5-10年时间里得到精心的医疗和护理，估计一生的花费可能超过400万美元。

间接经济统计很难以确切的经济数字来衡量。我国武汉有两所大型三甲医院对TBI患者的经济负担研究中显示[13]，TBI患者住院期间的病死率为6.79%，平均死亡年龄40.5岁，平均每例死亡带来的潜在寿命损失年数、潜在工作损失年数、潜在价值损失年数分别为36年、29年、5年。

在不断通货膨胀的年代，工资跟不上物价的速度，存钱跟不上消费的速度，养老的计划跟不上疾病的变化，存钱看病已经成为一个家庭长期规划的重要部分。TBI不仅直接造成巨额医疗资源消耗，而且对社会生产力和劳动力造成无可估计的间接影响。

显然，以造成TBI的原因占比最大的交通事故类的现状分析来看，现实的保险政策远远不能提供TBI患者的医疗康复所需的经济保障与支持。

尽管TBI存在巨大的康复价值，由于TBI康复需要高昂的代价以及TBI患者常常面临窘迫的经济境况，大量的TBI潜在康复人群未能获得应有的康复治疗。这或许是造成国内康复医疗机构中，TBI康复患者数量远不及实际TBI患者数量这一现象的重要原因之一。

如何做到让本已弱势TBI人群通过治疗、康复，回归家庭、承担起社会责任，我国的保险制度面临着严峻的挑战。

参考文献：

[1] GBD 2016 Causes of Death Collaborators.Global, regional, and national age-sex specific mortality for 264 causes ofdeath, 1980-2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study2016. Lancet 2017; 390: 1151-21

[2] Wu Si M, Bo W, et al. Stroke in China:advances and challenges in epidemiology, prevention, and management. Lancet 2019;18:394-405

[3] 王敢,胡锦,高文伟,等. 凝血障碍对急性闭合性颅脑创伤预后的影响[J]. 中华神经外科疾病研究杂志, 2015,(3).doi: 10.3969/j.issn.1671-2897.2005.03.003

[4] 胡向阳,张珊,张钧,张蕾. 我国伤害致残人群康复服务需求及利用情况分析[J]. 伤害医学（电子版），2014,(3).doi:10.3868/j.issn.2095-1566.2014.01.005

[5] Feigin V, Alice T, et al. Incidence of traumatic brain injury inNew Zealand: a population-based study[J]. Lancet2013; vol.12,no.1:53-64

[6] Chestnut RM, Carney N, Maynard H, Mann NC, Patterson P, HelfandM. Summary report: evidence for the effectiveness of rehabilitation for personswith traumatic brain injury. J Head Trauma Rehabil 1999;14: 176-88

[7] Wright J. The FIM (TM). The Center for Outcome Measurement inBrain Injury. Available at: http://www.tbims.org/combi/FIM.

[8] Ji Yao J, Guo-Yi G, Traumatic Brain Injury in China[J], Lancet 2019; vol.18, no.3:286-95

[9] 李季林,盛罗平,等. 2671例颅脑创伤患者流行病学调查[J]. 创伤外科杂志, 2013,15(6):492-05

[10] 袁强,胡锦. 颅脑创伤经济负担研究进展[J]. 中国预防医学杂志, 2012,13(2)：159-04

[11] Maas A. I. R, at el. Traumatic brain injury: integratedapproaches to improve prevention, clinical care, and research[J]. Lancet 2017;vol.16 no.12:987-1048

[12] 王忠诚. 加强脑和脊髓外伤的预防教育[J]. 中华创伤杂志, 1997,13(6):327-08

[13] 陈辉. 武汉市两所医院颅脑外伤住院患者经济负担及寿命损失分析[J]. 中国卫生统计, 2007,24(6):584-09

-说明：本文图片部分来自于网络-