6月26日，国务院发文，将不再控制各医院的医保总额！

长期以来我国医保支付方式大都是医保总额制，如果看的病人多医院的报销额度已经用光，超出的部分将由医院自己垫付，于是就会出现医院医保额度用光拒绝医保病人的现象，这样，医生在看病的时候还要算计医保额度是否会超支，搞得医生既要懂得医术，又要懂得会计。

所有医生都盼着医保支付方式能有大的方向性改革，让医生从会计的身份中解放出来，这会好消息来了，6月28日，国务院办公厅印发《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)，文件提到的一系列关于医保支付的意见要求，都进行了将会对医保改革产生重大影响。在此为您一一解读：

值得注意，此文件提到“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域（或一定范围内）医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”何为“点数法”呢？这种变化又会有什么影响呢？

就目前来讲，各公立医院的医保总额是固定的，如果超出上限，医院就要自掏腰包填补上缺口，这就使得各大医院为了不超出这个限度就得拼命节省医疗费用，甚至不少医院到年底拒收医保患者，导致纠纷和矛盾。而每家医院的医保预付总额都是在该医院以往医保总额的基础上进行设定，所以，当医院在医保开支有结余之时，又要担心第二年医院的医保总额会减少，如此纠结，搞得医院进退两难。

而一旦区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制后，以上情况将会得到极大改观。这意味着医保总额是一定的，接下来就是各医院对医保份额的争夺。因此医院必须以更好的服务、更多患者覆盖和更低价格来进行争夺，也就是按“点数法”。

所谓按“点数法”，就是说将项目、病种、床日等各种医疗服务的价值以一定点数体现，到年底根据各医疗结构提供服务的总点数以及地区医保基金支出预算指标，得出每个点的实际价值，按照各医疗机构实际点数付费。

这种管理方法和分配方式，打破了原来僵化模式，使区域内各医院展开良性竞争，用服务质量来赢得相应的医保份额，使医疗资源得到合理配置。

文件提到“有条件的地区可探索将签约居民的门诊基金按人头支付给基层医疗卫生机构或家庭医生团队，患者向医院转诊的，由基层医疗卫生机构或家庭医生团队支付一定的转诊费用。”

另外，“结合分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，引导参保人员优先到基层首诊，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算起付线，将符合规定的家庭医生签约服务费纳入医保支付范围。探索对纵向合作的医疗联合体等分工协作模式实行医保总额付费，合理引导双向转诊，发挥家庭医生在医保控费方面的“守门人”作用。”

也就是参保人员与家庭医生签约，看病时先到基层首诊，再由家庭医生转诊，可连续计算起付线，不会给患者造成额外的个人支出负担，这无疑会大大增加基层的首诊率，加快了“基层首诊、双向转诊”的进程。

文件要求“逐步将日间手术以及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。”这对缓解看病难看病贵的问题是一个极有力的举措。

为什么这样说呢？所谓“日间手术”，顾名思义就是一天内能完成并且出院的手术，住院-手术-出院，24小时内完成。这样的手术各大医院占很大比重，但由于目前的医保政策并没有把日间手术纳入医保报销的范畴，因此导致很多患者不愿意接受日间手术，这不仅大大加重了医院床位的紧张程度，还严重浪费了各种医疗资源。这次把日间手术纳入医保基金病种付费范围，直接解决了这个问题，释放了医院的压力，也使日间手术成为公立医院一个新的营利增长点。

此次《意见》直指医保弊端，并且大刀阔斧做出果断改革，使医疗机构竞争更加有序、合理，必将会对医疗市场产生更加积极有力的影响。

附原文：

国办发〔2017〕55号

医保支付是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆。新一轮医改以来，各地积极探索医保支付方式改革，在保障参保人员权益、控制医保基金不合理支出等方面取得积极成效，但医保对医疗服务供需双方特别是对供方的引导制约作用尚未得到有效发挥。为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。

2017年起，进一步加强医保基金预算管理，全面推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。各地要选择一定数量的病种实施按病种付费，国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRGs）付费试点，鼓励各地完善按人头、按床日等多种付费方式。到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构及医疗服务，全国范围内普遍实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。

（五）强化医保对医疗行为的监管。完善医保服务协议管理，将监管重点从医疗费用控制转向医疗费用和医疗质量双控制。根据各级各类医疗机构的功能定位和服务特点，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。中医医疗机构考核指标应包括中医药服务提供比例。有条件的地方医保经办机构可以按协议约定向医疗机构预付一部分医保资金，缓解其资金运行压力。医保经办机构要全面推开医保智能监控工作，实现医保费用结算从部分审核向全面审核转变，从事后纠正向事前提示、事中监督转变，从单纯管制向监督、管理、服务相结合转变。不断完善医保信息系统，确保信息安全。积极探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式，探索将监管考核结果向社会公布，促进医疗机构强化医务人员管理。

（三）协同推进医药卫生体制相关改革。建立区域内医疗卫生资源总量、医疗费用总量与经济发展水平、医保基金支付能力相适应的宏观调控机制，控制医疗费用过快增长。推行临床路径管理，提高诊疗行为透明度。推进同级医疗机构医学检查检验结果互认，减少重复检查。建立医疗机构效率和费用信息公开机制，将费用、患者负担水平等指标定期公开，接受社会监督，并为参保人就医选择提供参考。完善公立医疗机构内部绩效考核和收入分配机制，引导医疗机构建立以合理诊疗为核心的绩效考核评价体系，体现多劳多得、优劳优酬。规范和推动医务人员多点执业。

（三）做好交流评估。加强不同地区间医保支付方式改革成果交流，及时总结推广好的经验做法。各统筹地区要开展改革效果评估，既对改革前后医疗费用、医疗服务数量和质量、医保待遇水平、参保人员健康水平等进行纵向评估，又与周边地区、经济和医疗水平相似地区进行横向比较，通过评估为完善政策提供支持。

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